הצהרת עובד/ת על היעדר תסמינים – קורונה

טופס הצהרה לפי סעיף 3א (1) תקנות שעת חירום

(נגיף הקורנה החדש – הגבלת פעילות התש"ף – 2020 )

פרטי העובד/ת

סניף*

הנני*

תעודת זהות*

אני מצהיר\ה כי:*

ערכתי היום בדיקה למדידת חום גוף, בה נמצא כי חום גופי אינו עולה על 38 מעלות צלזיוס.

אני מצהיר\ה כי:*

איני משתעל\ת וכן כי אין לי קשיים בנשימה*.

*למעט שיעול או קושי בנשימה הנובע ממצב כרוני כגון אסטמה או אלרגיה אחרת.

תאריך

חתימה*